El pánico se mantiene por la interpretación catastrófica de sensaciones corporales normales, y el tratamiento consiste en provocarlas de forma controlada hasta que dejan de leerse como una amenaza.
«Estaba en la cola del Metro, con el carrito lleno, y de la nada sentí que el piso se movía. El corazón se me disparó, dejé el carrito ahí y me salí. Desde ese día no vuelvo. Han pasado dos años.»
Marco tiene 34 años y es ingeniero. En dos años pasó de una crisis en un supermercado a no manejar por la vía expresa, no entrar al cine y trabajar desde casa siempre que puede. Sus análisis están perfectos; se los hizo tres veces. Lo que le pasa no está en el corazón: está en la interpretación de lo que hace el corazón.
Este artículo es sobre el tratamiento, no sobre el episodio. No voy a describir qué es una crisis de pánico ni qué hacer durante los diez minutos que dura, porque eso está desarrollado en qué son los ataques de pánico y cómo actuar durante uno. Acá vamos a lo otro: el mecanismo que convierte una crisis aislada en un problema de dos años, y el protocolo de terapia cognitivo conductual que lo desarma, que es probablemente el tratamiento psicológico más eficaz y más rápido que existe para un cuadro de este tipo.
El círculo: una sensación, una interpretación y un cuerpo que obedece
El modelo del pánico cabe en cuatro pasos y explica prácticamente todo.
Primero aparece una sensación corporal cualquiera: una palpitación, un mareo al levantarte rápido, un tirón en el pecho, la vista un poco rara bajo las luces del supermercado. Sensaciones que todos tenemos varias veces por semana y que normalmente ni registramos.
Segundo, esa sensación se interpreta como peligro: «me va a dar un infarto», «me voy a desmayar acá», «me estoy volviendo loco», «voy a perder el control delante de todos».
Tercero, esa interpretación dispara la respuesta de alarma completa: adrenalina, taquicardia, hiperventilación, sudor, tensión muscular, visión de túnel.
Cuarto, esas nuevas sensaciones son más intensas que la primera y confirman la interpretación. El círculo se cierra sobre sí mismo, y por eso una crisis puede escalar de cero a diez en menos de un minuto sin que haya pasado absolutamente nada afuera.
Lo que hay que entender es que el peligro nunca estuvo en el cuerpo. Todo lo que ocurre durante una crisis es la respuesta de lucha o huida funcionando a plena potencia en un lugar donde no hace falta. Es incomodísima y es inofensiva. La sensación de mareo, por ejemplo, tiene una explicación fisiológica bastante concreta que está detallada en por qué la ansiedad produce mareos.
Por qué respirar hondo puede volverse parte del problema
Esta es la parte que sorprende a casi todo el mundo, incluida gente que ya hizo terapia.
Respirar de forma lenta y diafragmática es útil, sobre todo para bajar el nivel general de activación. El problema es cómo termina usándose: como un extintor de emergencia. La persona siente la primera palpitación, respira desesperadamente, la crisis pasa a los pocos minutos y concluye: «menos mal que respiré, si no me daba algo».
Ahí acaba de ocurrir el desastre pedagógico. La crisis iba a pasar igual, porque el cuerpo no puede sostener ese nivel de adrenalina más de unos minutos. Pero el cerebro registró que la respiración fue lo que evitó la catástrofe, y con eso queda intacta la creencia de que había una catástrofe que evitar. Cualquier cosa que uses para impedir un desastre imaginario mantiene viva la idea de que el desastre existe.
Por eso en el tratamiento la respiración se enseña, pero se ubica: sirve como herramienta de regulación general y para bajar la hiperventilación, no como rescate. Y llegado un punto del protocolo se retira a propósito de las situaciones difíciles, para que la persona compruebe que sin respirar de ninguna manera especial la crisis también sube, se estanca y baja sola. El uso correcto de estas herramientas, fuera del pánico, está en las técnicas de respiración para reducir la ansiedad.
Lo primero en consulta: dibujar tu propio círculo
El tratamiento empieza reconstruyendo con detalle una crisis reciente, casi fotograma a fotograma. Qué sensación fue exactamente la primera. Qué pensaste en ese segundo. Qué hiciste con el cuerpo. Qué hiciste después.
Marco descubrió así algo que no sabía: su primera sensación no era el corazón. Era una ligera sensación de irrealidad bajo las luces fluorescentes, que su cabeza traducía inmediatamente como «me voy a desmayar». El corazón venía después, como consecuencia. Durante dos años él había estado convencido de que el problema empezaba en el pecho.
Después se hace psicoeducación seria: qué es la adrenalina, cuánto dura, por qué no se puede tener un infarto por hiperventilar, por qué el desmayo requiere que baje la presión y en el pánico la presión sube (por eso casi nadie se desmaya en una crisis, y quien dice que se desmayó suele haberse sentido a punto, que no es lo mismo). Esta información no cura, pero le quita fuerza al paso dos del círculo, que es donde se va a trabajar.
Exposición interoceptiva: provocar las sensaciones a propósito
Acá está el corazón del protocolo y también la parte que suena a locura la primera vez que se explica. Si el problema es el miedo a las sensaciones del cuerpo, hay que producirlas a propósito, en la consulta, repetidas veces, hasta que dejen de significar peligro.
Los ejercicios son de baja tecnología y funcionan:
- Hiperventilar durante un minuto (respiraciones rápidas y profundas): produce mareo, hormigueo, irrealidad, opresión en el pecho. Es la reproducción más fiel de una crisis.
- Girar en la silla treinta segundos: mareo y desequilibrio.
- Respirar por una pajilla delgada un minuto, tapando la nariz: sensación de falta de aire y ahogo.
- Correr en el sitio o subir escaleras rápido: taquicardia y falta de aire.
- Mirar fijo un punto o una luz durante dos minutos: irrealidad y visión extraña.
- Contener la respiración treinta segundos: opresión torácica.
Cada ejercicio se hace, se anota la intensidad del cero al diez y se anota qué se parece a la crisis real. Después se repite hasta que la ansiedad que produce baje de forma clara. Y luego se hace en casa como tarea, varias veces por semana.
Lo que aprende el sistema no se aprende conversando: el mareo aparece, se sostiene, no pasa nada, y baja. Repetido veinte veces, el mareo deja de ser una alarma. Marco llegó al punto de hiperventilar un minuto en consulta y reportar un tres. Dos meses antes, esa misma sensación en un pasillo del supermercado le valía un diez.
Retirar las conductas de seguridad, una por una
Todo paciente con pánico arma un equipo de supervivencia. Es discreto, parece prudencia y es lo que impide la recuperación.
- Llevar el ansiolítico en el bolsillo, aunque haga meses que no lo toma.
- Salir siempre acompañado, o avisar a alguien por dónde va.
- Sentarse siempre en el pasillo, cerca de la puerta, al final de la fila.
- Tomarse el pulso, medirse la presión, revisar si el pecho duele al apretarlo.
- Salir del sitio a la primera señal, aunque sea una señal muy leve.
- Buscar en internet los síntomas al llegar a casa.
Cada una de esas conductas hace lo mismo que la respiración de rescate: convierte cada situación que sale bien en una prueba de que la conducta te salvó. Por eso se retiran de forma planificada y por escalones. Primero se deja de tomar el pulso. Después se va al mismo lugar sin compañía. Después se va sin el ansiolítico en el bolsillo. Y cada vez se escribe la predicción antes y el resultado después, porque el objetivo es acumular pruebas, no acumular valentía.
Cuando el problema ya no es el pánico sino los lugares que dejaste de pisar
En muchos casos, para cuando la persona consulta, las crisis ya no son lo principal. Lo principal es el mapa de la ciudad que se fue achicando: el Metro, el cine, la Vía Expresa, el bus a Chosica, el ascensor de la oficina, la sala de espera del dentista.
Ahí se arma una jerarquía. Se listan las situaciones evitadas y se puntúan del cero al cien según la ansiedad que producen; después se empieza por las de cuarenta o cincuenta, no por las de noventa. Cada exposición tiene reglas: se entra sin conductas de seguridad, se permanece hasta que la ansiedad baje de forma apreciable (no hasta que llegue a cero), no se sale en el pico, y se repite hasta que esa situación deje de ser un problema antes de pasar a la siguiente.
Salir en el pico es exactamente lo que fabricó la agorafobia de Marco. Cada vez que abandonó un lugar en el momento de máxima ansiedad, su sistema aprendió dos cosas: que ese lugar era peligroso y que salir era la salvación. Repetido durante dos años, el resultado es un hombre que trabaja desde casa. Deshacerlo lleva semanas, y se deshace en el mismo lugar donde se hizo.
«¿Y si esta vez sí es el corazón?»
La pregunta es legítima y hay que responderla con orden, no con frases tranquilizadoras.
Primero: antes de tratar el pánico como pánico, corresponde una evaluación médica. Electrocardiograma, análisis de tiroides y hemograma como mínimo. Muchos cuadros médicos producen síntomas parecidos, y saltarse eso es mala práctica.
Segundo: una vez descartado, hay que dejar de repetir estudios. La cuarta ecografía del corazón no es prudencia, es una conducta de seguridad cara, y el alivio que da dura menos cada vez.
Tercero, y esto importa: hay síntomas que no se atribuyen a la ansiedad nunca. Dolor de pecho opresivo que se irradia al brazo o a la mandíbula y no cede, desmayo real con pérdida de conocimiento, dificultad para respirar que empeora estando quieto, dolor de cabeza súbito y muy intenso distinto a todo lo anterior, o síntomas que aparecen en pleno esfuerzo físico y no en reposo. Eso se atiende en emergencias el mismo día, sin discutirlo con nadie. Tener ataques de pánico no te protege de tener además una enfermedad. La diferencia entre unos y otros cuadros está bien explicada en las diferencias entre estrés, ansiedad y ataques de pánico.
Cuántas sesiones lleva y qué se siente en el camino
El trastorno de pánico sin agorafobia suele trabajarse en un rango de ocho a doce sesiones. Con evitación importante de lugares, hay que sumar entre cuatro y ocho más para recuperar el mapa.
Lo que se siente: las primeras sesiones alivian por entender. La fase de exposición interoceptiva es incómoda y algunas personas tienen una semana peor justo al empezarla; conviene saberlo de antemano para no leerlo como retroceso. Hacia la mitad del proceso ocurre el cambio que la gente recuerda después: aparece una palpitación y no pasa nada. Ni pensamiento, ni escalada, ni salida del lugar. Simplemente una palpitación.
Al final se escribe el plan de recaídas, porque en algún momento va a haber otra crisis (después de una gripe fuerte, una noche sin dormir, un mes de mucho estrés) y la diferencia entre un susto y una recaída completa está en cómo se responde esa semana. En nuestro consultorio de San Miguel el tratamiento para ansiedad y estrés se hace presencial u online, aunque la parte de exposición en lugares evitados suele necesitar al menos algunas sesiones presenciales.
Tu primera semana de trabajo
Si estás esperando una cita, hay cosas que puedes empezar hoy, y ninguna es heroica.
- Escribe tu círculo. Toma la última crisis y anota, en orden: primera sensación, primer pensamiento, qué hiciste. Vas a ver el mecanismo con tus propios datos.
- Haz la lista de tus conductas de seguridad. Todo lo que llevas encima, revisas o evitas. Sin juzgarte. Es el mapa del tratamiento.
- Elige una conducta pequeña y déjala. Dejar de tomarte el pulso, por ejemplo. Anota qué temías y qué pasó.
- Anota tus situaciones evitadas con puntaje. Del cero al cien. Esa lista es la jerarquía con la que se va a trabajar.
Marco volvió al Metro un sábado a las diez de la mañana, acompañado por su psicóloga hasta la puerta y solo adentro, con la lista de compras corta y el celular en el bolsillo apagado. Estuvo doce minutos y salió con la ansiedad en cuatro. No fue una hazaña ni un momento emotivo: fue un dato, anotado en una hoja, que su sistema necesitaba para dejar de creer que ese lugar podía matarlo.
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En el Centro Psicológico Nueva Mente atendemos de forma presencial en San Miguel, Lima, y también online por videollamada. Si algo de lo que leíste te resuena, escríbenos: la primera consulta sirve justamente para ordenar el panorama y saber qué tipo de acompañamiento necesitas.