¿Cómo se diagnostica el trastorno bipolar?

El diagnóstico del trastorno bipolar es clínico: lo establece el médico psiquiatra a partir de la historia longitudinal del ánimo, con entrevista a un familiar, registros y descartes médicos.

«Doctora, dígame qué examen tengo que sacar y lo saco mañana. Prefiero saber de una vez.» El señor tenía cuarenta y cuatro años, un fólder con análisis de los últimos tres años y una impaciencia entendible: llevaba doce años tratado como depresión y quería una respuesta objetiva.

La respuesta que le di es la misma que voy a darte acá: no hay un examen. Y eso, que al inicio decepciona, deja de sonar mal cuando uno entiende qué se hace en su lugar y por qué eso funciona. Este artículo es sobre el proceso: quién diagnostica, qué se evalúa, qué se descarta y por qué el diagnóstico suele tardar tanto. Si lo que buscas es entender el cuadro en sí, está en qué es el trastorno bipolar.

Quién lo diagnostica y por qué no hay un análisis que lo confirme

Empecemos por lo del examen, porque es la pregunta que más se repite.

No existe análisis de sangre, resonancia, tomografía, electroencefalograma ni test genético que confirme o descarte un trastorno bipolar. No es que en Perú no lo tengamos: no existe en ninguna parte del mundo. La investigación encuentra diferencias promedio entre grupos grandes de personas, pero ninguna sirve para decidir sobre una persona sentada frente a ti.

Entonces el diagnóstico es clínico: se establece por lo que la persona ha vivido, cómo, cuánto tiempo y con qué consecuencias. Eso no lo hace menos serio. La migraña también se diagnostica clínicamente, y nadie duda de que la migraña existe.

El reparto de roles, que en Perú genera bastante confusión:

• El médico psiquiatra establece el diagnóstico y es quien indica y ajusta el tratamiento farmacológico. Ningún psicólogo, ningún artículo y ninguna aplicación pueden hacer eso. Y por eso acá no vas a leer nombres de medicamentos: la elección depende del tipo de episodio, de la historia, del estado físico de la persona y de controles que solo el médico puede hacer.
• El psicólogo clínico aporta la evaluación: reconstruye la historia del ánimo, aplica instrumentos, entrevista a la familia, organiza los registros y hace el seguimiento sesión a sesión. Muchas veces es él quien detecta el polo alto que nadie había preguntado y deriva con un informe que le ahorra meses al psiquiatra. Y después es quien sostiene el tratamiento en el tiempo: la psicoterapia trabaja lo que el medicamento no puede, y las dos cosas juntas dan mejor resultado que cualquiera por separado. Qué se hace en ese trabajo está en el tratamiento psicológico del trastorno bipolar.

Lo ideal es que los dos profesionales se hablen: un tratamiento donde el psiquiatra y el psicólogo no se comunican pierde información justo en los momentos en que más se necesita.

Lo que sí se hace: la película, no la foto

Acá está el corazón del asunto.

Si te evalúan solo por cómo estás hoy, el resultado será casi siempre equivocado. Una persona con trastorno bipolar que llega en fase depresiva se ve exactamente como una depresión. Una que llega estable se ve como alguien sin ningún problema. El día de la cita es una foto, y este trastorno no se diagnostica con fotos: se diagnostica con la película.

Lo que el profesional necesita reconstruir es la historia longitudinal del ánimo: qué ha pasado con tu estado de ánimo, tu energía y tu sueño a lo largo de los años. Las preguntas que suelen aparecer:

• ¿Cuál fue la primera vez en tu vida que te sentiste así de mal? ¿Qué edad tenías?
• ¿Cuántas temporadas bajas has tenido? ¿Cuánto duró cada una? ¿Entre ellas volvías a estar completamente bien, o quedabas a medias?
• ¿Ha habido alguna temporada, aunque sea de cuatro o cinco días, en la que durmieras mucho menos de lo tuyo y no estuvieras cansado?
• En esa temporada, ¿hablabas más rápido? ¿Te sentías con ideas encadenadas, especialmente lúcido? ¿Empezaste varias cosas a la vez?
• ¿Gastaste dinero de manera que hoy no puedes explicar? ¿Tomaste alguna decisión grande de un día para otro?
• ¿Alguna vez alguien de tu familia te dijo que estabas raro, acelerado o irreconocible?
• ¿Cómo te ha ido con los tratamientos anteriores? ¿Alguno te puso acelerado, irritable o sin sueño?
• ¿Cuánto alcohol tomas? ¿Otras sustancias? ¿Cuándo fue la última vez?
• ¿Qué hay en tu familia: diagnósticos, internamientos, depresiones largas, suicidios, problemas de alcohol?

Fíjate en que casi todas apuntan hacia atrás. El diagnóstico se construye mirando la vida, no la semana. Esa es también la razón por la que una sola sesión rara vez alcanza: suelen hacer falta dos o tres encuentros, y en casos dudosos un periodo de seguimiento de semanas o meses antes de poner un nombre. Que el profesional no te etiquete el primer día no es lentitud. Es rigor.

Por qué se entrevista a un familiar

Casi siempre pedimos que venga la pareja, un hermano, la mamá o alguien que conviva con la persona. Y casi siempre alguien pregunta, un poco incómodo, si es que no le creen.

La razón es puramente técnica y vale la pena entenderla: la hipomanía tiene mala memoria. Un episodio depresivo se recuerda con detalle y con dolor, porque se vivió como sufrimiento. Un episodio del polo alto no se recuerda como enfermedad, porque no se vivió como enfermedad; se vivió como estar bien, con energía, con claridad. Lo que la persona guarda de esa época son decisiones propias de las que a veces se avergüenza, no síntomas.

Así que si preguntas solo al paciente, la mitad de la película falta. No por ocultamiento: por la naturaleza del estado. En cambio la familia recuerda con precisión asombrosa: «esa vez pintó la casa a las tres de la mañana», «hablaba tan rápido que no lo podíamos interrumpir», «estuvo dos semanas sin dormir y no se cansaba». Ese es el dato que decide.

Qué conviene traer del acompañante:

• Qué notó primero, y cuántos días o semanas antes de que la cosa se volviera evidente.
• Cuánto duró, con fechas aproximadas.
• Qué consecuencias quedaron: dinero, trabajo, relaciones, salud, algún incidente.
• Si hubo un periodo de vuelta a la normalidad completa después.

Si la persona no quiere que su familia participe, se respeta; pero conviene decir con franqueza que el proceso se vuelve más lento y más incierto.

La gráfica de vida y el registro diario

Dos herramientas simples que en la práctica valen más que cualquier test.

La gráfica de vida (o gráfica del curso del ánimo). Es un dibujo hecho a mano: una línea horizontal con los años de tu vida, una línea media que representa el ánimo normal, y marcas hacia arriba y hacia abajo según las temporadas. Para cada marca se anota cuánto duró y qué pasaba alrededor: mudanzas, rupturas, exámenes, un parto, un cambio de turno de trabajo, un viaje, consumo, tratamientos que empezaron o se dejaron.

Cuando esa gráfica se completa con el paciente y su familia, muchas veces aparece un patrón que nadie había visto en años: episodios en la misma época del año, subidas siempre después de temporadas sin dormir, caídas cada vez que se interrumpió un tratamiento. He visto llegar el diagnóstico correcto en la segunda sesión gracias a un papel dibujado en la sala de espera.

El registro diario. Todos los días, tres datos: horas dormidas (y si al día siguiente estuviste cansado o no, que es lo clave), ánimo del 1 al 10 con el 5 como tu normalidad, y energía o actividad del 1 al 10, que puede ir en dirección distinta al ánimo. Si además anotas alcohol y eventos importantes, mejor.

Dos o tres semanas de esto valen más que una hora de relato general, porque el relato lo colorea el estado de hoy y el registro no.

Sobre los cuestionarios: existen instrumentos de tamizaje para bipolaridad y se usan. Pero son eso, tamizaje: orientan, no diagnostican. Un resultado positivo significa «hay que preguntar más», no «lo tienes». Y un negativo no cierra el tema. Cualquier test que encuentres en internet, con más razón.

Los descartes médicos

Antes de cerrar un diagnóstico de ánimo hay que descartar causas que producen cuadros parecidos y se tratan de otra manera. Es parte del trabajo, no un trámite.

• Tiroides. El hipotiroidismo puede dar desánimo, lentitud, sueño excesivo, aumento de peso y niebla mental; el hipertiroidismo, aceleración, insomnio, irritabilidad y pérdida de peso. Un perfil tiroideo básico es lo primero que se pide.
• Consumo de sustancias y alcohol. Los estimulantes producen estados casi indistinguibles de una hipomanía, y la abstinencia produce estados casi indistinguibles de una depresión. Con consumo activo importante, todo diagnóstico de ánimo queda provisional hasta que haya un periodo de abstinencia razonable. Decir la verdad acá no es para que te juzguen: es para que no te diagnostiquen mal.
• Fármacos y tratamientos médicos. Algunos tratamientos usados en otras especialidades pueden producir cambios de ánimo, euforia o irritabilidad. Por eso se pide la lista completa de lo que tomas, incluidas cosas que no consideras medicamentos: suplementos, productos «naturales» para adelgazar o para la energía, dosis altas de cafeína. Trae la lista escrita.
• Otros descartes según el caso: anemia, apnea del sueño, dolor crónico, enfermedades neurológicas, y en cuadros que aparecen por primera vez pasados los cincuenta, un estudio médico más amplio.

Si te atiendes por ESSALUD o por el SIS, estos análisis básicos se pueden pedir en tu centro y llevarlos a la consulta psiquiátrica. Adelantarlos ahorra semanas.

Con qué se confunde: el diagnóstico diferencial

Buena parte del trabajo de evaluación consiste en separar el trastorno bipolar de cuadros que se le parecen. Los cuatro que más aparecen:

Depresión unipolar. La confusión más frecuente y la más costosa. Un episodio depresivo bipolar y uno unipolar se ven igual el día de la cita. Lo único que los separa es la historia de un episodio del polo alto en algún momento de la vida. Por eso la pregunta clave nunca es «¿cómo te sientes hoy?», sino «¿alguna vez estuviste al revés?». Cuándo y cómo aparece ese primer polo alto lo desarrollamos en cómo empieza el trastorno bipolar y a qué edad.

TDAH. Comparte inquietud, verborrea, impulsividad, distraibilidad y muchos proyectos empezados. La diferencia decisiva es el curso: el TDAH es estable desde la infancia, es la manera habitual de funcionar de esa persona, sin inicio ni final; el episodio bipolar es un cambio con fecha de inicio respecto a la línea de base propia. Además, el TDAH no altera la necesidad de sueño de la manera en que lo hace un polo alto. Los dos pueden coexistir, lo que complica el cuadro y exige más tiempo de evaluación.

Trastorno límite de la personalidad. Acá el criterio útil es la escala de tiempo y el disparador. En el trastorno límite las oscilaciones son rápidas, de minutos u horas, casi siempre disparadas por algo en los vínculos —un desaire, un mensaje no respondido, un miedo al abandono— y hay un patrón estable y prolongado de inestabilidad en la identidad y en las relaciones. En bipolaridad los episodios son bloques de días o semanas que se sostienen aunque no pase nada afuera. También pueden coexistir.

Trastornos por consumo. Ya mencionados, pero conviene repetirlo: son la causa más frecuente de diagnósticos equivocados en ambas direcciones.

Y se revisan también cuadros de ansiedad, trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia cuando hay síntomas psicóticos, y el patrón premenstrual, que a veces imita oscilaciones del ánimo.

Por qué tarda años y qué puedes hacer para acortarlo

El retraso entre el primer episodio y el diagnóstico correcto se cuenta en años, a veces más de una década. Las razones, puestas sin rodeos:

• El primer episodio suele ser depresivo, y una depresión se diagnostica como depresión con toda razón.
• El polo alto no genera consulta: no se vive como problema, así que la persona llega en el polo bajo y cuenta solo el polo bajo.
• El consumo de alcohol y sustancias desdibuja el cuadro.
• La vergüenza: hay conductas del episodio —deudas, infidelidades, peleas— que no se cuentan en una primera cita.
• La consulta corta: en muchos servicios públicos hay veinte minutos, y una historia longitudinal no cabe ahí si el paciente llega con las manos vacías.

Esto último es justamente donde tú puedes intervenir. Lo que acorta el proceso de verdad:

1. Llega con tu gráfica de vida dibujada y tu registro de sueño y ánimo de las últimas semanas.
2. Lleva a un familiar que te conozca de hace años, y pídele que cuente lo que él vio, no lo que tú le contaste.
3. Menciona el polo alto sin que te lo pregunten. Si hubo una temporada de dormir poco sin cansancio, dilo en los primeros cinco minutos, aunque haya sido hace diez años y aunque hoy te parezca vergonzoso.
4. Cuenta el consumo tal cual es, incluida la cantidad real de alcohol.
5. Lleva tu historia de tratamientos: qué tomaste, cuándo, y sobre todo si alguno te dejó acelerado, sin sueño o irritable.
6. Lleva la historia familiar por escrito, con nombres y edades aproximadas.
7. Pide un informe escrito al terminar la evaluación.

Qué preguntar en la consulta y qué debe contener el informe

Tienes derecho a entender tu propio diagnóstico. Preguntas que valen la pena, dichas sin desafiar a nadie:

• ¿Cuál es el diagnóstico y en qué se basa? ¿Qué episodio o episodios está considerando?
• ¿Es tipo I, tipo II u otra forma? ¿O todavía no se puede definir?
• ¿Qué se descartó y qué falta descartar?
• ¿Qué análisis conviene sacar y cada cuánto habría que repetirlos?
• ¿Qué señales deberían hacerme volver antes de la próxima cita?
• ¿Necesito psicoterapia además del tratamiento médico? ¿Con qué frecuencia?
• ¿Puedo tomar alcohol? ¿Qué pasa con el trabajo en turnos rotativos o con los viajes?
• ¿Qué hago si me siento bien y creo que ya no necesito el tratamiento? (Pregúntalo antes de que te pase, porque cuando pasa uno ya no quiere preguntar.)

Y un informe de evaluación decente debería incluir: motivo de consulta, historia longitudinal con las temporadas y su duración, la información aportada por la familia, antecedentes familiares, consumo, tratamientos previos y su respuesta, resultados de instrumentos aplicados, descartes médicos pedidos o pendientes, el diagnóstico con su justificación y las recomendaciones, incluida la derivación. Guarda una copia. Si algún día cambias de profesional o de ciudad, ese papel te ahorra empezar de cero.

Qué hacer ahora. Dibuja tu gráfica de vida esta semana, empieza el registro de sueño y ánimo hoy mismo, pide un perfil tiroideo con tu médico general y habla con el familiar que vaya a acompañarte. Si nunca has ido a una consulta psicológica y te da nervios, mira antes cómo es la primera consulta psicológica paso a paso para saber a qué vas. Con todo eso listo, en el Centro Psicológico Nueva Mente, en San Miguel, puedes solicitar una evaluación y la derivación a un médico psiquiatra cuando corresponda.

Agenda tu consulta en San Miguel

En el Centro Psicológico Nueva Mente atendemos de forma presencial en San Miguel, Lima, y también online por videollamada. Si algo de lo que leíste te resuena, escríbenos: la primera consulta sirve justamente para ordenar el panorama y saber qué tipo de acompañamiento necesitas.

Artículos relacionados